Частое сердцебиение причины

«И так бьется сильно, что кажется, будто вот-вот выпрыгнет» — именно так обычно объясняют свое состояние люди, столкнувшиеся с симптомами тахикардии. Кроме того, отмечается затруднение дыхания, появляется «комок в горле», бросает в пот, темнеет глаза.

Откуда берется тахикардия, и что делать, если она застала вас врасплох?

Содержание статьи:

• Причины частых и сильных сердцебиений
• Виды тахикардии
• Чем опасно учащенное сердцебиение?
• Первая помощь при внезапном учащенном сердцебиении
• Диагностика при частых сильных сердцебиениях

Учащенное сердцебиение – это нормальная реакция сердечно-сосудистой системы на определенные нагрузки. Физиологическая тахикардия всегда синусовая. Основные причины ее возникновения:

• Физическая нагрузка.
• Страх, волнение.

При таких нагрузках сердце начинает биться быстрее, но темп нормализуется при прекращении нагрузки. ЧСС нарастает постепенно и плавно спадает. Учащенное сердцебиение в этих случаях не оказывает никакого негативного влияния на здоровье, и лечения не требуется. При стрессах, испуге, волнении можно помочь организму восстановиться с помощью успокоительных препаратов.

Обычно возникает внезапно. Ее причины – заболевания и патологические состояния, среди которых:

• Сердечно-сосудистые нарушения и болезни кровеносной системы (миокардит, гипертония, пороки сердца, анемия, инфаркт миокарда, кардиосклероз и другие).
• Нарушения в функционировании вегетативной нервной системы.
• Эндокринные патологии, связанные с нарушением выработки гормонов (сахарный диабет, тиреотоксикоз, патологический климакс и другие).
• Неврозы, сильные стрессы.
• Кровотечения, нарушения кровотока.
• Некоторые инфекции и воспаления (острые и хронические).
• Нарушения в электролитном балансе крови из-за дефицита элементов, обеспечивающих работу мышцы сердца (магния, калия).
• Злокачественные опухоли.
• Алкоголизм, курение.
• Постоянное недосыпание, стрессы и усталость.

Лечение заключается в устранении учащенного сердцебиения, а также в воздействии на первичные заболевания, ставшие его причиной.

Действия заключаются в вызове врача и оказании помощи до его приезда. Рекомендуется сделать следующее:

• по возможности уложить больного, чтобы ему было удобно и он мог глубоко и ровно дышать;
• открыть окна, расстегнуть воротник, ослабить галстук и снять другие предметы одежды, препятствующие глубокому дыханию;
• умыть лицо прохладной водой.

Для устранения сердцебиения нередко используют успокоительные средства (валериану, корвалол, валокордин). Если их нет под рукой, можно проделать следующее:

• Напрячь мышцы ног и живота на 10-15 секунд, затем расслабить. Через две минуты повторить.
• Сделать глубокий вдох, задержать дыхание на несколько секунд, медленно выдохнуть.
• Сделать массаж кончиков мизинцев на руках.

В этот период у женщин нередко учащается сердцебиение. Обычно ЧСС превышает нормы на 20-25 единиц. Это связано с увеличением веса, изменением гормонального баланса и обмена веществ, дефицитом магния и железа. Кроме частого сердцебиения, женщина жалуется на головокружение, нехватку воздуха, боль в груди.

При нормальном давлении никаких лекарств беременной принимать не нужно. Врачи советую будущей маме не волноваться, чаще гулять, есть больше фруктов, делать гимнастику и дыхательные упражнения. При повышенном давлении, головных болях и одышке могут выписать таблетки.

Нормы ЧСС у детей выше, чем у взрослых. У новорожденных она может достигать 160 ударов/мин., у годовалых малышей – 130-140, к семи годам – 80-100. В детском организме быстро происходят перемены, и сердце приспосабливается к новым условиям, поэтому не всегда можно точно определить причины тахикардии.

Причины патологических тахикардий у детей те же, что и у взрослых. У них диагностируют синусовую, пароксизмальную и хроническую тахикардию. Опасна пароксизмальная, при которой ЧСС повышается в два-три раза. У ребенка появляется одышка, синюшность кожи, начинают пульсировать вены, он может сильно испугаться. Во время приступа нужен приток воздуха и покой. Обычно его снимают внутривенными инъекциями гликозидов.

Увеличение ЧСС может возникать как во время приема пищи, так и сразу после еды (спустя полчаса). В медицине это явление называют гастрокардиальным синдромом. Кроме тахикардии, может появиться тошнота, головокружение, боль в груди, холодный пот, испуг. Пищеварение – очень затратный в плане энергии процесс, поэтому сердце начинает работать быстрее. Частое сердцебиение, возникающее во время и после еды, может быть индивидуальной особенностью человека. В этом случае медики рекомендуют соблюдать следующие правила:

• есть чаще маленькими порциями;
• исключить или ограничить вредную пищу (острое, жареное, жирное, копченое, фастфуд, газировки, сахаросодержащие продукты);
• уменьшить количество мяса в рационе;
• не пить воду после еды;
• не заниматься сразу после приема пищи физкультурой.

Единичные случаи повышения ЧСС обычно связаны с переутомлением, бессонницей, приемом энергетических напитков и других стимуляторов, некоторых медикаментов, неожиданной радостью или, наоборот, печальным событием. Тахикардия может возникнуть ночью, при этом человек испытывает страх, тревогу, слабость.

Учащенное сердцебиение после алкоголя – обычное явление. Сердце в этом случае всегда начинает биться быстрее, и это нормальная реакция организма. Такая тахикардия считается физиологической, если спиртное принимается от случая к случаю. При хроническом алкоголизме развивается патологическая тахикардия. У алкоголика со стажем нарушена деятельность сердца, и восстановить ее чаще всего уже невозможно даже при отказе от пагубной привычки.

Тахикардия при пониженном давлении – нередкое явление. Такое сочетание характерно для вегето-сосудистой дистонии, при которой, кроме частого пульса, наблюдается бледность слизистых и кожи, тошнота и головокружение, головная боль, чувство тревоги и страха.

Низкое давление и высокий пульс отмечаются при кровотечениях и шоковых состояниях (анафилактическом, травматическом).

Если пульс учащен при нормальном давлении, причины могут быть следующие:

• Эндокринные болезни (гипертиреоз).
• Вегетососудистая дистония.
• Сердечные патологии (аритмии, миокардит, перикардит, пороки сердца и другие).
• Интоксикация при инфекциях.
• Высокая температура при воспалениях.
• Анемии.
• Повышение в крови уровня адреналина.
• Гнойно-септические процессы.
• Легочные патологии (пневмония, астма, обструктивная болезнь легких).
• Злокачественные опухоли.

Тахикардия при повышенном давлении наблюдается при нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу.

Частый пульс может быть вызван теми же причинами, что и гипертония. Чтобы нормализовать ЧСС, нужно снизить давление.

Оно считается опасным и требует лечения, если:

• долго не проходит;
• носит интенсивный характер;
• сочетается с аритмией;
• возникает без видимых причин.

В этом случае нужно обязательно обратиться к врачу. Скорую помощь надо вызывать, если тахикардия сопровождается сильной одышкой, потливостью, головокружением, бледностью кожи.

В некоторых случаях тахикардию покоя нельзя назвать болезнью, поскольку она передается по наследству и является особенностью организма. Как правило, у человека нет жалоб, и никаких нарушений при обследовании не выявляется. Если ЧСС повышено незначительно, лечить не нужно. Но в некоторых случаях врачи рекомендуют принимать препараты для снижения частоты пульса и облегчения работы сердца, поскольку тахикардия может привести к более быстрому его износу.

Понятие о частом сердцебиении

В норме сердце взрослого человека бьется со скоростью 60-80 ударов в минуту. Превышение хотя бы на 10 ударов сверх нормы считается учащенным сердцебиением, называемым медиками тахикардией. Определить тахикардию у человека доступно разными диагностическими методами, один из которых – электрокардиограмма.

• В покое большинство здоровых людей обнаруживают частоту сердечных сокращений, равную 70.
• Выполнение физической работы требует больше кислорода в тканях, отчего сердце чаще выбрасывает порции крови с кислородом в сосуды. Иногда этот показатель равен 200, однако в конкретных условиях среды с повышенной нагрузкой считается нормой.

О том, что такое учащенное сердцебиение, рассказывает специалист в видео ниже:

Его разновидности

По проявляемым симптомам врач может установить одну из форм тахикардии:

1. Хроническая, если признаки учащенного сердцебиения не прекращаются или появляются в течение определенного временного интервала.
2. Приступообразная, когда симптомы интенсивно возникают неожиданно. Во время приступообразной тахикардии происходит сбой сердечного ритма, называемый аритмией. Выделяют 2 разновидности аритмии, отличающиеся местом генерации нервных импульсов учащенного возбуждения.
   • При синусовой тахикардии начальное и конечное приступообразное состояние определяется самим пациентом. Причины состояния обычно лежат на поверхности и пациент знает, какой фактор является инициирующим для начала приступа. В числе подобных факторов – курение, психоэмоциональный стресс, злоупотребление спиртными напитками и пр.
   • Вторая разновидность аритмии – пароксизмальная. Эта разновидность становится очевидной при расшифровке электрокардиограммы, сделанной в острый период приступа. Период, не относящийся к протеканию приступа, не является основанием для установления диагноза с помощью электрокардиографического метода.

Пароксизмальная тахикардия обнаруживается в отдельных зонах сердца. В зависимости от участка с нарушенным ритмом сердечной деятельности выделяют 2 вида пароксизмальной аритмии:

• Предсердная аритмия относится к патологиям, при которых ритмические сокращения сердца не претерпевают резкого отклонения. На физиологическом уровне происходит нарушение секреции гормонов, недостаточное кислородное снабжение миокарда, изменение концентрации катионов, приводящее к отклонениям кислотно-щелочного баланса крови. Снижается функциональность атриовентрикулярного узла, формирующим частоту проведения электрических импульсов, проходящих из предсердий в нижележащие желудочки. В процессе электрокардиографического обследования выявляется возрастающее количество электрических импульсов за единицу времени. У пациента развивается одышка, дискомфорт в груди, тахикардия. Больной жалуется на боли в голове, недомогание, тошнота. Если наблюдается возрастание систолического давления и ощущение недостатка воздуха, причина кроется в отклонениях в функционировании автономной нервной системы.

• Желудочковая аритмия. Зоны неправильного возбуждения затрагивают стенку между желудочками и сами желудочки. Источниками возникновения нарушения являются воспалительные процессы в сердечной мышце, ишемическая болезнь и даже порок. Последствием желудочковой тахикардии является опасное осложнение – фибрилляция предсердий, риск неожиданной остановки сердца при которой очень большой. Отдельные поперечно-полосатые волокна желудочкового миокарда начинают сокращаться вне ритма и синхронности, при этом остальные мышечные волокна пытаются сокращаться по заданному ритму. Процессы, происходящие во время систолы и диастолы, не разграничиваются отличиями. Нарушения кровотока, кардиогенный шок, легочная отечность – последствия патологии, составляющие дальнейшую угрозу жизни больному.

Ощущения больного

• Во время учащенного сердцебиения человек ощущает их ритм, слыша звук ударов. Иногда наблюдается парадоксальный факт: ритмы ударов учащены, а звука не слышно, будто ударов нет вовсе.
• Стремительно развивается паническое состояние, одышка.
• В области желудка обнаруживается ощущение возникшего кома.
• Пациенты описывают страх смерти, потемнение в глазах, чувство жара и непреодолимое желание заплакать.
• В области сердца могут обнаруживаться боли колющего характера.
• Аппетит пропадает, любое напряжение вызывает болезненные ощущения.
• Во всем теле начинается дрожь, боли в голове, усталость не сменяется сном.

Каким заболеваниям сопутствует симптом

При обнаружении учащенного сердечного ритма прописан ряд терапевтических приемов для нормализации ритмичного сокращения камер сердца. Если эффективность процедур минимальная, больной не должен предпринимать самостоятельные попытки излечиться от неприятного симптома. Показано немедленное обращение к доктору-кардиологу. Причины более частого сокращения могут указывать на инфекционные заболевания, патологиях миокарда, разновидностям (в том числе опасным для жизни) тахикардии, острой сердечной недостаточности.

Не исключены психические расстройства, своевременное лечение которых устраняет неприятный симптом. К сожалению, менталитет обычного человека не позволяет обратиться к врачу-психотерапевту по причине категорического отрицания своего сумасшествия. Толкование для таких людей терминов «сумасшествие» и «психическое расстройство» идентично.

Пациент, испытывающий тревожные признаки более частого сердцебиения, возникающего неоднократно, должен довериться врачу в определении диагноза и выполнить весь комплекс предлагаемых процедур. Наряду с привычным стрессом или единичной перегрузкой нервной системы за тахикардией может скрываться отравление организма и прочие опасные состояния.

О том, как умерить частое сердцебиение, расскажет в своем видеосюжете Елена Малышева:

Причины учащенного сердцебиения

Причин для учащенного сердцебиения может быть множество. Важно уметь отличить патологическую тахикардию от нормальной физиологической реакции организма на физические нагрузки, как результат перенесенного волнения, страха, переживания, стресса. Патологическая тахикардия проявляется в состоянии покоя, в связи с этим возникает вопрос — какое заболевание спровоцировало учащенное сердцебиение?

Это могут быть результаты лихорадочных синдромов, сбоев работы эндокринной системы, нервных и психических расстройств, отравления организма токсическими веществами или даже алкоголем. Также повлиять может малоподвижный образ жизни, отсутствие физических нагрузок либо сбои в работе сердца. Последняя причина может привести даже к развитию сердечной недостаточности.

Ниже перечислены основные внешние и внутренние факторы:

1. Бессонница или тревожный сон;

2. Употребление стимулирующих веществ:

   • Препараты, стимулирующие центральную нервную систему (антидепрессанты);
   • Психоактивные вещества (галлюциногены, наркотики, афродизиаки);
   • Злоупотребление напитками, содержащими кофеин (крепкий чай, кофе, энергетические напитки).
3. Чрезмерное употребление алкоголя;
4. Частые стрессы;
5. Переутомление;
6. Беспорядочное или длительное употребление некоторых медицинских препаратов;
7. Сильные физические нагрузки;
8. Излишний вес;
9. Преклонный возраст;
10. Повышение артериального давления;
11. Болезнь (ОРВИ, Грипп).

Недостаток в организме кальция и магния может вызвать тахикардию. Однако избыток кальция может привести к фибрилляции желудочков и остановке сердца, а превышение содержания магния – послужить причиной другого заболевания — брадикардии (замедление сердцебиения до 30 — 50 ударов в минуту).

В период болезни, когда температура тела повышается, увеличивается и частота сердечных сокращений. Так, каждый дополнительный градус при простуде увеличивает частоту стука сердца примерно на 10 ударов в минуту. Ответственные должности, проблемы на работ и в семье также оказывают непосредственное воздействие на механизм сердечной деятельности. Отрицательно воздействуют на организм, а особенно на работу сердца, употребление большого количества шоколада.

Врачи-кардиологи причины тахикардии выделяют в две группы:

1. Как результат развития других заболеваний:

   • Миокардит (болезнь миокарда или мышцы сердца);
   • Порок сердца (структурные изменения сердца, нарушающие движение крови);
   • Артериальная гипертензия (повышенное давление от 140/90 и выше);
   • Ишемическая болезнь сердца (патологическое заболевание, проявляется остро – инфаркт миокарда или хронически – приступы стенокардии);
   • Кардиомиопатия (деформация сердечной мышцы);
   • Аномалии развития сердца (анатомические и другие индивидуальные особенности);
   • Миокардиодистрофия (нарушение питания мышцы сердца).

2. Нарушения эндокринные и гормональные:

   • Климакс у женщин;
   • Заболевания щитовидной железы (микседема, гипотиреозы и др.);
   • Опухоли (злокачественные и доброкачественные).

Сердцебиение учащается, когда происходит снижение артериального давления (во время кровотечения), при анемии (снижение уровня гемоглобина в крови), в случаях гнойных инфекций. Причин, по которым произошло учащение пульса, может быть много. Не следует забывать, что таким образом сердечно-сосудистая система реагирует на многочисленные расстройства в организме. И определить — болезнь это или повод для беспокойства, может только специалист.

Если место пароксизмальная тахикардия, то внезапные приступы сопровождаются следующими симптомами:

• Потеря сознания;
• Головокружение;
• Потемнение в глазах;
• Боль в груди;
• Слабость;
• Одышка,

Такие приступы вполне могут объясняться образом жизни, который ведет человек (курение, алкоголь в больших количествах, наркотики или передозировка лекарств). Что касается употребления кофе в больших количествах, то в этом вопросе мнения специалистов расходятся. Одни считают, что переизбыток кофеина все-таки ведет к возникновению учащенного сердцебиения. Другие утверждают, что нужно опасаться низкокачественных продуктов, а пить хороший кофе в любых количествах можно, не опасаясь за свое здоровье.

Еще одной из причин данного проявления со стороны сердца является аритмия (нарушение сердечного ритма). Видов аритмий много. Чаще всего, тахикардию вызывает аритмия мерцательная. При ней отдельные группы предсердий сокращаются часто, желудочки сердца при этом также сокращаются часто, но неритмично. Встречается обычно в престарелом возрасте, когда существует ишемическая болезнь сердца. Однако, при наличии врожденных пороков сердца и болезнях щитовидной железы, бывают и у молодых людей.

Для установки точного диагноза необходимы дополнительные обследования и наблюдения специалиста, так как тип аритмии или причину учащенного сердцебиения на основании выраженных симптомов выяснить невозможно. Когда при тахикардии наблюдаются быстрая утомляемость, появляется бледность и сухость кожных покровов, слабость, головокружение, причиной может быть анемия. Она характеризуется очень низким уровнем в крови гемоглобина и эритроцитов. Часто встречается у женщин во время беременности, после родов, при обильных менструациях. Также причиной анемии может служить лейкемия (злокачественная болезнь крови). В таких случаях необходим общий анализ крови, он сразу дает подтверждение заболевания.

Причиной сердцебиения может быть обезвоживание или уменьшение количества циркулирующей крови. Возникает вследствие потери крови (травма, кровотечения), сильной диареи, рвоты. В связи с этим наблюдаются также головокружение, потемнение в глазах, сильная жажда, общая слабость.

Еще один вариант возникшего сердцебиения – повышение функции щитовидной железы (аменорея). В этом случае тахикардия длится долго, человек худеет, становится крайне раздражительным, легковозбудимым, нервным, у женщин могут отсутствовать менструации. Частые головные боли, высокое давление, дрожь, повышенное потоотделение – признаки феохромоцитомы (вид опухоли, которая вырабатывает адреналин в избытке). Это также проявляется сильным сердцебиением. Одной из многих причин тахикардии является вегето-сосудистая дистония (ВСД). Наряду с частым сердцебиением характеризуется такими признаками как головокружение, паника, боль в груди, страх смерти, одышка.

Симптомы и проявления учащенного сердцебиения

Клинически ощущения сердцебиения могут сильно варьировать у разных пациентов в зависимости от причинного фактора, а также от психоэмоциональных особенностей и от общей чувствительности организма. В одних случаях учащенный ритм ощущается пациентом как слабое неприятное чувство дискомфорта в грудной клетке, в других — как сильные удары сердца с разнообразными «перевертываниями, замираниями, остановками» и т. д. При сильно учащенном пульсе (более 100-120 в минуту) пациенты могут описать свои ощущения таким образом — «сердце трепещет, трясется, как заячий хвост». Иногда пациенты вообще никак не ощущают ускоренный сердечный ритм.

Как правило, учащенное сердцебиение проявляется приступообразно, и исчезает по мере устранения пусковых факторов в случае их физиологической природы уже через несколько минут, но иногда такой приступ может затягиваться на часы, дни и даже недели. В случае, когда у пациента отсутствуют заболевания сердца или других органов, а частый пульс вызван преходящими факторами, то после устранения причины (отдых, прекращение физической нагрузки, исключение стрессовой ситуации) показатели ритма сердца приходят в норму (60-90 в минуту). В случае наличия определенного заболевания для устранения неприятных симптомов может потребоваться применение медикаментозных средств или лечение этого заболевания.

Осложнения

Если своевременно не начать лечение причины, вызвавшей частое сердцебиение, это может вызвать ряд осложнений не только у взрослого, но и у ребёнка:

• возникновение тромбов;
• инфаркт;
• потерю сознания, которое будет продолжаться до того времени, пока не будут оказаны мероприятия неотложной помощи для нормализации ритма и вывода человека из обморочного состояния;
• острая сердечная недостаточность;
• отёчность лёгких;
• сильная потеря в весе;
• внезапная смерть больного.

Для того чтобы не возникло последствий, нужно вовремя лечить основное заболевание.

Диагностика

Для того чтобы определить, почему возникло учащённое сердцебиение, необходимо провести всесторонний осмотр пациента, состоящий из следующих мероприятий:

• измерение частоты пульса – самый простой способ диагностики нарушения нормального сердцебиения. Пульс находят на запястье и шее, после чего засекают одну минуту, и фиксируют количество ударов;
• общий осмотр пациента врачом – позволяет выявить некоторые внешние симптомы, например, бледность, слабость, истощение. В основном такое состояние наблюдается у людей, которые длительное время являются носителями данного симптома;
• прослушивание пациента — для определения шумов в сердце. Кроме этого, во время проведения манипуляции оценивается работа клапанов сердца;
• графическая регистрация сердечного ритма;
• ЭКГ – врач прослеживает движение импульса по сердцу и сокращение миокарда;
• общий и биохимический анализ мочи и крови;
• УЗИ сердца – проводят для выявления различных новообразований.

Методы лечения

Для начала следует попытаться самим помочь своему организму избавиться от недуга:

• Бросить курить;
• Поменьше употреблять алкоголя и напитков, содержащих кофеин;
• Начать умеренно заниматься спортом;
• Попробовать сеансы глубокого дыхания, занятия йогой;
• Контролировать уровень артериального давления, холестерина в крови.

В любом случае, необходимо знать, что делать, если случается приступ учащенного сердцебиения. Во-первых, нужно попытаться максимально успокоиться, освободить себя от тесной одежды, расстегнуться. Выпить чего-нибудь успокоительного (Валериана, Пустырник, Боярышник, Валидол, Корвалол, Валокордин). Прилечь. На выдохе задержать дыхание и напрячься, не вдыхая, примерно секунд 40 — 50. Повторить несколько раз такое дыхание. Закрыть глаза и надавить пальцами на глазные яблоки. Можно выпить холодного напитка, желательно газированного (например, минеральную воду). Умыться прохладной водой. Еще помогает нажатие на живот, пресс. Также иногда во время приступа советуют вызывать рвоту, что помогает снять спазм.

Обязательно необходимо обеспечить больному полный покой, физический и эмоциональный. Если ничего не помогает, остается обратиться к специалистам, которые определят вид заболевания и назначат необходимое лечение.

При лечении тахикардии используются препараты, входящие в две основные группы:

1. Успокоительные средства:

   • На основе трав (Персен, Ново-Пассит и др.),
   • Синтетические препараты (Диазепам, Фенобарбитал).
2. Антиаритмические медицинские препараты (Верапамил, Флекаинид, Аденозин и др.).

Успокоительные препараты используют в случаях вегето-сосудистой дистонии, они помогают уменьшить число приступов тахикардии и приводят нервную систему в равновесие. В группу антиаритмических препаратов входит ряд лекарств с различным механизмом воздействия, принимать их можно только по назначению кардиолога. Самолечение такими препаратами очень опасно!

При желудочковой тахикардии, стараются начать с механического воздействия (дыхание, надавливания, рвота), если это не дает эффекта, назначаются лекарственные препараты (Обзидан, Лидокаин). Когда лекарства не действуют, проводят терапию электрическими импульсами.

Для начала лечения патологической синусовой тахикардии рекомендуется наряду с кардиологом, посетить еще и невропатолога. По результатам осмотров и консультаций специалистов, назначаются препараты седативного ряда (седуксен, реланиум, люминал), а также используют методы психотерапии (внушение, гипноз), массаж глазных яблок – тонус блуждающего нерва повышается.

Случаи, когда для лечения необходимо хирургическое вмешательство:

• Феохромоцитома, тиреотоксикоз (гипертиреоз) – удаляется опухоль или часть железы, которая дает избыточное количество гормонов;
• Порок сердца, ишемическая болезнь – проводятся кардиохирургические операции.

Профилактика

Для того чтобы ребёнок или взрослый никогда не имел проблем с сердечным ритмом, необходимо:

• вести здоровый образ жизни;
• чаще бывать на свежем воздухе;
• регулярно выполнять физические нагрузки умеренной интенсивности;
• своевременно лечить любые заболевания, которые могут вызвать проявление данного симптома;
• исключить из рациона кофеин, жирные и солёные блюда, есть продукты с высоким содержанием кальция.