Ибс стенокардия напряжения

Стенокардия напряжения представляет собой приступы ишемии миокарда преходящего типа. Возникает патология вследствие эмоциональной либо физической перегрузки, провоцирующей усиление потребности в кислороде мышцы сердца. Далее рассмотрим подробнее, как проявляется стенокардия напряжения 2 ФК, чем она отличается от прочих функциональных классов.

Общие сведения

Стенокардия напряжения является клинической формой ишемической болезни. Характеризуется патология периодическими приступами, появляющимися на фоне увеличения метаболических потребностей сердечной мышцы. Симптомы стенокардии усиливаются при нагрузках и снижаются после применения препарата «Нитроглицерин».

Распространенность

ИБС, стенокардия напряжения ФК 2 нередко выявляются в старшей возрастной группе. Так, согласно статистике, у пациентов 45-54 лет патология выявляется у 2-5 % мужчин и 0.5-1 % женщин, у больных старше 65 лет – у 11-20 % муж. и 10-14 % жен. До наступления инфаркта стенокардия напряжения диагностируется в 20 % случаев, после него – у 50 %. Наиболее распространено заболевание среди мужчин старше 55 лет.

Причины патологии

Чаще всего провоцирующим фактором является атеросклероз, поражающий венечные артерии. Установлено, что несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и его транспортировкой появляется при атеросклеротическом сужении в просвете коронарных сосудов на 50-75%. Клиническими признаками данного нарушения выступают приступы стенокардии. К прочим потенциально вероятным провоцирующим факторам относятся гипертрофическая кардиомиопатия, тяжелая артериальная и первичная легочная гипертензии, стеноз в устье аорты, коронариты, аномалии в коронарных артериях врожденного характера, аортальная недостаточность. При появлении частичного либо преходящего препятствия для кровотока приступ может спровоцировать острый коронаротромбоз. Но, как правило, данное состояние наблюдается в сопровождении инфаркта. К факторам риска относят курение, возраст, семейный анамнез, ожирение и гиподинамию, сахарный диабет и менопаузу. Усугубить течение патологии могут гипоксия либо тяжелая анемия. Среди непосредственных причин, вызывающих приступ, отмечают физическое напряжение, эмоциональные нагрузки, перепады температуры, переедание, резкую смену климата и прочие.

Классификация

Патология имеет четыре функциональных класса. Их определяют в соответствии с переносимостью нагрузок. Так, может диагностироваться стенокардия напряжения 1, 2 ФК. Эти формы считаются начальными и во многих случаях поддаются корректировке. Для первого функционального класса характерна нормальная переносимость обычной нагрузки. Приступы появляются только при физическом перенапряжении. К примеру, это может быть продолжительная активность, подъем по лестнице, быстрая ходьба. Стенокардия напряжения ФК 2, 3 отличается способностью пациента переносить нагрузки. Если при втором функциональном классе активность ограничена в умеренной степени, то при третьем – существенно. В последнем случае достаточно выраженными становятся признаки ИБС. Стенокардия напряжения ФК 2 может сопровождаться приступами, если человек преодолевает расстояние больше 500 метров без остановки. Так же, как и при третьем функциональном классе, обострение состояния вероятно при подъемах на один пролет. Особое клиническое значение имеют и эмоциональные нагрузки, ветреная либо холодная погода. Стенокардия напряжения ФК 2 отличается от последней формы частотой возникновения приступов. Так, для четвертого функционального класса характерно обострение даже при незначительных нагрузках, а в некоторых случаях и в покое. При этом физическая активность пациента существенно ограничена.

Стенокардия напряжения ФК 2: признаки

Существует несколько общих симптомов для всех классов патологии. К ним, в частности, относят:

• Одышку.
• Боли в сердце.
• Ощущение стеснения и дискомфорта в груди.

Данные симптомы отмечаются в холодную погоду или при ветре, после приема большого количества пищи. Стенокардия напряжения ФК 2 проявляет себя при нагрузках. В частности, при подъеме по лестнице либо в гору, беге, быстрой ходьбе. Стенокардия напряжения ФК 2 сопровождается ограниченностью активности. Это обуславливается плохой переносимостью движений даже по ровной дороге на расстояния более 500 метров либо при подъемах более чем на один пролет.

Особенности влияния физических нагрузок

Для того чтобы произошел приступ, необходимо воздействие дополнительных факторов, провоцирующих усиление потребности в кислороде сердечной мышцы. Однако основной причиной возникновения приступа считается физическая нагрузка. Только от стресса либо холода он происходит редко. У некоторых пациентов, которым диагностирована стенокардия напряжения 2 ФК, в утренние часы снижена толерантность к физическим нагрузкам. нако в течение дня переносимость приходит в норму, так как человек начинает постепенно расхаживаться. Следует отметить, что выраженность клинической картины, которой сопровождается стабильная стенокардия напряжения 2 ФК, зависит от уровня физической нагрузки. У тех людей, кто превышает постоянно допустимый предел, приступы могут возникать в течение дня несколько раз. Те пациенты, которые пытаются скорректировать свой режим так, чтобы минимизировать нагрузки, практически не испытывают обострения.

Дифференциальная диагностика

Стенокардию напряжения достаточно просто спутать с другими патологиями. В связи с этим специалисты рекомендуют при появлении болезненности или дискомфорта в районе сердца не затягивать с визитом в больницу и пройти обследование. Зачастую при обращении к врачу выявляется уже стенокардия напряжения 2 ФК. Инвалидность – одно из наиболее серьезных осложнений патологии. Именно к ней приводит позднее посещение врача и, как следствие, несвоевременное назначение адекватной терапии. Многие патологии сопровождаются теми же симптомами, что и стенокардия напряжения ФК 2. История болезни, результаты анализов, информация, полученная в ходе УЗИ, холтеровского мониторинга, ЭКГ во время приступа, коронарографии в обязательном порядке изучаются врачом. Задача специалиста — исключить прочие сердечные и несердечные патологии, среди которых:

• Остеохондроз и другие болезни позвоночника.
• Инфаркт.
• Болезни системы пищеварения (язвы, нарушения деятельности пищевода и другие).
• Легочные патологии (пневмония, плеврит и прочие).

Основным отличием боли при стенокардии напряжения является то, что она достаточно быстро устраняется после приема пациентом средства «Нитроглицерин». Облегчение наступает также в состоянии покоя.

Стенокардия напряжения 2 ФК: лечение

Терапия при патологии должна быть направлена на уменьшение частоты приступов и повышение качества жизни больного. При стенокардии 2 функционального класса специалисты рекомендуют в первую очередь пересмотреть образ жизни, снизить количество и тяжесть нагрузок, провоцирующих приступы. Совместно с медикаментами, назначенными врачом, допускается использовать и народные средства. Однако они могут являться лишь дополнением к основной терапии. Перед применением какого-либо средства необходима консультация с врачом.

Лекарственная терапия

Перед тем как начать лечение, необходимо по возможности устранить все провоцирующие факторы. Наиболее эффективным средством для купирования приступа является препарат «Нитроглицерин». Его принимают сублингвально (под язык). Для предупреждения эпизодов ишемии назначают нитраты длительного (пролонгированного) действия. К ним относят такие препараты, как мононитрат и динитрат изосорбида, нитроглицериновую мазь или пластырь. Также врач может порекомендовать прием бета-адреноблокаторов – средств «Атенолол», «Метапролол», «Бетаксолол», блокаторов кальциевых каналов – медикаментов «Дилтиазем», «Верапамил», антиагрегантов – лекарства «Аспирин».

Хирургическое вмешательство

Оперативные методы показаны в случае неэффективности терапии медикаментами, приведенными выше. Хирургическое вмешательство назначается также в случае, если по результатам ангиографии присутствует вероятность смерти. При патологии может быть выполнена эндоваскулярная ангиопластика и стентирование, аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирования. Эффективность вмешательства составляет около 90-95%. После операции могут возникнуть осложнения – инфаркт, повторное развитие стенокардии, рестенозы.

Классификация

Стенокардия имеет несколько форм, это:

• первоначальная, проявившаяся у заболевшего первый раз;
• присвоение I-IV функционального класса пациенту с постоянными симптомами болезни;
• возрастающая, стенокардия напряжения.

Постоянной диагностируется стенокардия напряжения, когда приступы ИБС длятся больше 30 дней. Характер проявления признаков не меняется. Существует международная Классификация сердечно-сосудистого общества, которая предусматривает четыре функциональных класса (ФК).

к оглавлению ↑

Особенности ФК стенокардии

Диагноз стенокардии напряжения ФК III у больного дает ему юридическую возможность на присуждение инвалидности.

I группа пожизненной инвалидности учреждается больным с диагнозом ИБС с коронарной недостаточностью III-IV функциональным классом стенокардии напряжения.

Медико-социальная экспертиза, присваивая группу инвалидности, учитывает состояние здоровья человека, основываясь на клинических и функциональных изменениях.

к оглавлению ↑

Симптоматика и признаки III ФК

Эта форма стенокардии является ярким проявлением ИБС. При данном заболевании в миокарде появляется повышенная потребность в увеличенном объеме крови, обогащенной кислородом. Это становится затруднительным по причине зауженности венечной артерии, ведущей к возникновению ишемии сердца.

В ходе развивающейся ИБС усиливаются расстройства в сокращении мышц миокарда, изменяется картина биохимических и электрических процессов в сердце.

Заканчивается накопление энергии в клетках из-за недостаточного присутствия кислорода в крови.

При затяжной ИБС наступает необратимая реакция — некроз миокарда, а проще сказать инфаркт.

Признаки:

• наступление болей после обильного приема пищи;
• «феномен разминки» у пациентов среднего возраста;
• продолжительность болей до 10-15 минут нарастающего характера;
• чувство тошноты, рвоты;
• потливость;
• тяжелая одышка, быстрая усталость;
• учащенная ритмика сердца;
• повышенное АД.

к оглавлению ↑

Диагностика

Тщательный сбор анамнеза и внешний осмотр больного начинается с осмотра кожных покровов, желания пациента «замереть» в определенной позиции, чтобы уменьшить сердечную боль.

Излишняя потливость, признаки тахикардии, появляются экстрасистолы так называемый ритм «галопа».

Показания ЭКГ дают четкий диагноз стенокардии напряженной IIIФК. Выявляются сопутствующие заболевания, как сахарный диабет, воспалительные процессы в щитовидной железе и другие.

К методам обнаружения ИБС, помимо ЭКГ, относят мониторинговое ЭКГ в течение суток, велоэргометрию, тесты, стресс-эхокардиографию. Проводится коронарная ангиография, с помощью которой диагностируют ИБС.

Приступ боли за грудиной присутствует как симптом для многих болезней. Поэтому нельзя судить только по этому признаку о наличии стенокардии напряженной.

к оглавлению ↑

Прогноз и профилактика

Данное заболевание имеет хроническое течение и ведет к инвалидности. Чаще всего заканчивается инфарктом миокарда и летальным исходом.

Только систематическое лечение, профилактика заболевания помогут избежать нежелательного исхода.

Необходимо ограничивать физическую нагрузку, уходить от эмоциональных всплесков, стрессовых ситуаций.

Профилактические методы заключаются в соблюдении соответствующего веса, употребления в рационе растительной пищи, фруктов, овощей. Своевременно лечить сопутствующие болезни как сахарный диабет, атеросклероз сосудов, сердечную недостаточность. Не стоит ждать окончательного вердикта по поводу инфаркта миокарда. Предотвратить его — ваша задача.

Причины стенокардии напряжения

В большинстве случаев причиной стенокардии напряжения служит атеросклероз венечных артерий. Доказано, что несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой возникает при атеросклеротическом сужении просвета коронарных артерий на 50-75%. Клинически это проявляется возникновением приступов стенокардии напряжения.

К другим потенциально возможным этиологическим факторам стенокардии напряжения относят гипертрофическую кардиомиопатию, первичную легочную гипертензию, тяжелую артериальную гипертензию, коронароспазм, стеноз устья аорты, аортальную недостаточность, врожденные аномалии коронарных артерий, коронариты. Острый коронаротромбоз также может вызывать приступ стенокардии в случае частичного или преходящего препятствия кровотоку, однако обычно данное состояние сопровождается развитием инфаркта миокарда.

Факторами риска развития стенокардии напряжения являются возраст, курение, семейный анамнез, гиподинамия и ожирение, менопауза, сахарный диабет. Тяжелая анемия или гипоксия могут усугублять течение стенокардии напряжения. Непосредственными производящими причинами, провоцирующими приступ стенокардии напряжения, могут служить физические нагрузки, эмоциональные волнения, обильный прием пищи, перепады температуры, резкая смена погодных условий и др.

Патогенез стенокардии напряжения

В патогенезе стенокардии напряжения первостепенную играют роль изменения артериального тонуса и эндотелиальная дисфункция коронарных сосудов. Под влиянием напряжения или стресса происходит вазоконстрикция, вызывающая резкую ишемию миокарда. Обычно уровень нагрузки, в ответ на который развивается ишемия и приступ стенокардии напряжения, относительно предсказуем.

Ишемия миокарда сопровождается нарушением сократительной функции участка сердечной мышцы, изменением протекания в нем электрических и биохимических процессов. Дефицит кислорода приводит к переходу клеток на анаэробный тип окисления: накоплению лактата, уменьшению внутриклеточного pH, истощению энергетического запаса в кардиомиоцитах. На клеточном уровне происходит увеличение концентрации внутриклеточного натрия и потеря ионов калия. Преходящая ишемия миокарда клинически выражается в возникновении приступа стенокардии напряжения; при продолжительной ишемии развиваются необратимые изменения – некроз (инфаркт) ишемизированного участка миокарда.

Классификация стенокардии напряжения

В кардиологии выделяют следующие формы стенокардии напряжения: впервые возникшую, стабильную и прогрессирующую. О впервые возникшей стенокардии напряжения говорят в том случае, если с момента первого болевого приступа прошло не более одного месяца. Течение впервые возникшей стенокардии может быть вариабельным: она может регрессировать (исчезнуть) или перейти в стабильную стенокардию. Нередко впервые возникшая стенокардия напряжения является предвестником острого инфаркта миокарда.

При более длительном сроке существования стенокардии напряжения ее расценивают как стабильную (устойчивую) стенокардию. Стабильная стенокардия характеризуется стереотипной реакцией пациента на нагрузку одной и той же величины. Течение данного вида стенокардии может быть стабильным на протяжении нескольких лет. Прогрессирующая (нестабильная) стенокардия напряжения отличается увеличением частоты, тяжести и продолжительности приступов, развивающихся при выполнении обычной для пациента нагрузки.

С учетом переносимости нагрузки выделяют IV функциональных класса (ФК) стенокардии напряжения:

I ФК – обычная нагрузка переносится хорошо. Приступы стенокардии напряжения развиваются только при чрезмерных, непривычных нагрузках (напряженной или длительной физической активности: например, быстрой ходьбе, подъеме на лестницу и т. д.).

II ФК – характеризуется ограничением физической активности. Приступы стенокардии напряжения может спровоцировать ходьба на расстояние более 500 м, подъем по лестнице выше одного этажа, эмоциональное возбуждение, холодная или ветряная погода.

III ФК – переносимость физической нагрузки значительно ограничена. Приступы стенокардии напряжения вызываются ходьбой в обычном темпе по ровной поверхности на расстояние 100-500 м или подъемом на один лестничный пролет.

IV ФК – физическая активность резко ограничена. Приступы стенокардии напряжения возникают при любой, даже минимальной нагрузке или в покое.

Симптомы стенокардии напряжения

Проявления стенокардии напряжения варьируют от неопределенного дискомфорта за грудиной до интенсивной и нарастающей боли в области сердца. Классический приступ стенокардии напряжения длится в среднем около 2-5 мин., имеет четкое начало и окончание, купируется вслед за прекращением действия провоцирующего фактора или приемом нитроглицерина. Боль при стенокардии напряжения обычно локализуется за грудиной или в эпигастрии, иррадиирует в челюсть, лопатку, левую руку, шею. Чем тяжелее приступ стенокардии, тем обширнее зона иррадиации боли. Характер боли описывается пациентами как давящий, сжимающий, режущий, жгучий.

Приступ стенокардии напряжения может сопровождаться внезапной слабостью, одышкой, тахикардией, аритмиями, холодным потом, повышением или снижением АД. В период между приступами физическое состояние и самочувствие пациента обычно нормальное. Приступ стенокардии напряжения может развиваться по атипичному варианту – с неприятными ощущениями в животе, отрыжкой, тошнота, рвотой, метеоризмом.

По локализации боли выделяют следующие формы стенокардии напряжения: загрудинно-болевую, прекардиальную, леворучную, леволопаточную, нижнечелюстную, верхнепозвоночную, ушную, гортанно-глоточную, абдоминальную. Неспецифическими симптомами стенокардии напряжения могут служить различного рода вегетативные реакции: бледность кожи, сухость во рту, учащенные позывы на мочеиспускание.

Частота возникновение приступов при стенокардии напряжения различна – от нескольких в день до разовых эпизодов с промежутками в несколько недель или месяцев. При развитии достаточного коллатерального коронарного кровотока возможно уменьшение числа приступов или их исчезновение (например, при сопутствующем заболевании, ограничивающем активность больного). В дальнейшем к стенокардии напряжения может присоединиться стенокардия покоя.

Диагностика стенокардии напряжения

Диагноз стенокардии напряжения может быть поставлен кардиологом на основании анализа жалоб, клинико-лабораторного и инструментального обследования. Наиболее информативным методом диагностики стенокардии напряжения является ЭКГ, снятая во время приступа. В этот период можно зафиксировать смещения ST-сегмента вверх (при субэндокардиальной ишемии) или вниз (при трансмуральной ишемии). Для провокации ишемии используются нагрузочные пробы: тредмил тест, велоэргометрия, холодовая проба, ишемический тест, проба с атропином, ЧПЭКС. С помощью холтеровского мониторирования ЭКГ обнаруживаются болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда, возможные нарушения сердечного ритма в течение суток.

В процессе ЭхоКГ производится оценка сократительной способности миокарда, исключается другая сердечная патология. Проведение стресс-ЭхоКГ необходимо для оценки ишемического ответа миокарда на стрессовое воздействие и оценки подвижности левого желудочка. Биохимический анализ крови (холестерин, липопротеиды и др.) могут указывать на атеросклеротическое поражение сосудов.

Коронарография (КТ- коронарография, мультиспиральная КТ- коронарография) позволяет выявить локализацию и степень сужения артерий сердца, определить показания к оперативному лечению стенокардии напряжения. Достоверным методом выявления ИБС является ПЭТ сердца. Стенокардию напряжения необходимо отличать от гастроэзофагеального рефлюкса, язвенной болезни желудка, пневмоторакса, плевропневмонии, ТЭЛА, межреберной невралгии, перикардита, пороков сердца, мерцательной аритмии, других видов стенокардии.

Лечение стенокардии напряжения

Приступая к лечению стенокардии напряжения, необходимо максимальное устранение всех провоцирующих факторов. При болевом приступе наиболее эффективным является прием нитроглицерина сублингвально. В плановом порядке, для предотвращения эпизодов ишемии назначаются нитраты пролонгированного действия (изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат, нитроглицериновый пластырь или мазь), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), b-адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол, метопролол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

Если симптомы стенокардии напряжения сохраняются, несмотря на медикаментозную терапию, или по данным ангиографии имеется высокий риск летального исхода, выбор делается в пользу хирургической тактики. При стенокардии напряжения возможно проведение эндоваскулярной ангиопластики и стентирования коронарных артерий, аортокоронарного шунтирования, маммарокоронарного шунтирования.

Эффективность кардиохирургического вмешательства при стенокардии напряжения составляет 90-95%. Возможными осложнениями служат рестенозы, возобновление стенокардии, инфаркт миокарда.

Стенокардия – это…

Любые нарушения с сердечной мышцей всегда проявляются болью в грудной клетке. Стенокардия – одна из разновидностей сердечных болей. Она настолько специфична, что для постановки диагноза достаточно лишь определенного набора ее характеристик, даже без применения дополнительных методов исследования. В основе ишемической болезни сердца и стенокардии лежит уменьшение объема поступающей к миокарду крови, вследствие сужения коронарных (сердечных) артерий. От того, насколько этот процесс нарушен, зависит конкретный вид заболевания.

В общем, критериями стенокардии являются:

• Болезненное чувство сдавления в загрудинной области и левой части грудной клетки;
• Приступообразное течение;
• Возникает внезапно в покое или при физических нагрузках;
• Длительность приступа не должна превышать 20-30 минут, иначе – это уже инфаркт;
• Хорошо снимается приемом нитроглицерина или других нитратов.

Обязательно нужно обращать внимание на все эти критерии. Это очень важно в проведении дифференциальной диагностики между стенокардией и инфарктом. Их наличие говорит об обратимости нарушений кровообращения в сердце, если будет назначено необходимое лечение.

Причины развития заболевания

Стержень ИБС и стенокардии – сужение просвета коронарных сосудов. К этому могут привести:

1. Атеросклероз сердечных артерий;
2. Разрыв атеросклеротической бляшки с возникновением тромба на этом месте;
3. Спазм (сокращение) артерии с уменьшением ее диаметра;
4. Стрессовые ситуации и нервное перенапряжение;
5. Чрезмерные физические нагрузки;
6. Активное курение;
7. Злоупотребление алкоголем;
8. Неконтролированная гипертоническая болезнь;
9. Гипертрофия миокарда (утолщение массы сердечной мышцы);
10. Возрастное снижение эластичности сосудистых стенок.

Виды ишемической болезни сердца

Разделение патологии на подвиды очень важно для определения лечебной тактики, так как они учитывают обратимость и скорость развития заболевания.

Стенокардия напряжения

Представляет собой возникновение загрудинных давящих болей при физической нагрузке. От времени появления стенокардии в зависимости от интенсивности нагрузки зависит степень ее тяжести и соответственное лечение. Обычно больные данной формой заболевания отмечают появление дискомфорта и болей за грудиной, или в левой половине грудной клетки (область сердца) при подъеме по лестнице, обычной ходьбе, выполнении домашней работы. Боль при стенокардии напряжения отдает (иррадиирует) в левое плечо, лопатку, шею и заставляет прекратить выполнение тех действий, которые ее спровоцировали. Через некоторое время боль проходит самостоятельно или купируется приемом нитратов.

Если на протяжении длительного времени одинаковая по интенсивности нагрузка провоцирует возникновение приступов, то такое состояние характеризуется, как стабильная стенокардия напряжения. Она говорит о том, что ишемические процессы в сердце находятся на постоянном уровне и не прогрессируют. С другой стороны, это позволяет оценивать эффективность лечебных мероприятий. Наличие у пациента стабильной стенокардии напряжения является показателем относительно благоприятного течения ишемической болезни сердца, который редко заканчивается инфарктным состоянием. Это связано с тем, что чем длительнее она существует, там больше сердечная мышца приспосабливается к условиям нарушенного кровоснабжения. Если интенсивность боли или факторы вызывающие появление стенокардических болей изменяются, такая стенокардия называется нестабильной.

Стенокардия покоя

Заболевание характеризуется возникновением приступов загрудинных болей в состоянии полного покоя. Это возможно в двух ситуациях. При первой возникает мгновенный рефлекторный спазм коронарных артерий, который становится причиной ишемии миокарда. Вторая ситуация характерна для специфического вида – стенокардии Принцметала. Она возникает также мгновенно, но ее причиной становится перекрытие просвета коронарных сосудов надорвавшейся атеросклеротической бляшкой, которая свободно движется и в любой момент может менять свое положение. Обычно такой вид стенокардии очень коварен, так как часто заканчивается инфарктом сердечной мышцы.

Нестабильная стенокардия

Данный термин характеризует либо стенокардию напряжения, которая приобретает прогрессирующее течение, либо изменчивую стенокардию покоя. Выделение данного вида заболевания целесообразно с точки зрения его опасности. Ведь появление болей при нагрузках, которые не вызывали их раньше или невозможность купировать приступ стандартными дозами нитратов говорит о выходе патологического процесса из под контроля. Такой же бесконтрольностью характеризуется впервые возникшая стенокардия. Наличие данной формы болезни должно побуждать пациентов и специалистов к активному поиску решения этой проблемы.

Лечение заболевания

Весь объем лечебных мероприятий носит четкие цели, которые достигаются путем назначения медикаментозных препаратов или оперативного лечения.

Важно помнить, что только своевременное выявление стенокардии и ее квалифицированное лечение могут помочь не допустить прогрессирования болезни и ее превращение в инфаркт.

Умейте слушать, что говорит Вам ваше сердце, и оно никогда не подведет Вас!!!