Нормосистолия что это

Принцип лечения АКМП очень прост. Поскольку сердечная недостаточность обусловлена избыточной тахисистолией, необходимо или полностью устранить аритмию, либо (если полное устранение невозможно) добиться нормосистолии, что и приведет к редукции признаков ХСН.

В лечении взрослого типа АКМП необходимо соблюдать следующую последовательность и ответить на следующие вопросы (см. схему):

1. показано ли пациенту кардиохирургическое вмешательство по поводу его сердечной патологии (коррекция приобретенного или врожденного порока, АКШ-МКШ+ аневризмэктомия)? Если да, то необходимо это сделать с одномоментным выполнением операции MAZE-III. Если нет, переходим к следующему вопросу.
2. показана ли пациенту катетерная аблация, устраняющая тахиаритмию?
3. Если нет, то возможно ли восстановление синусового ритма?
4. Если нет, то добиться стойкой нормосистолии приемом препаратов, действующих на АВ-соединение.
5. Если нормосистолия не достигается или достигается приемом высоких доз препаратов (более 1 таб дигоксина+100 мг атенолола в сутки), то показана аблация АВ-соединения и имплантация частотоадаптивного ЭКС как метод последнего выбора.

Не нужно забывать, что АКМП – это только синдром и ФП может возникать у пациентов с грубой органической патологией. Но таких больных немного (так как у большинства из них присутствует все же дилатационный тип ФП), и им показано кардиохирургическое вмешательство. Большинству пациентов (60%) показано выполнение катетерной аблации, которая т.о. является лидирующей лечебной процедурой при АКМП.

Это все формы трепетания предсердий, все хронические СВТ и идиопатическая форма фибрилляции предсердий. Причем (в последнем случае) у некоторых пациентов (каждый четвертый) электрическое ремоделирование заходит настолько далеко, что РЧ изоляция устьев легочных вен приводит к восстановлению синусового ритма, но у них могут сохраняться пароксизмы ФП, что требует назначения профилактической антиаритмической терапии.

Принцип достижения нормосистолии используется у больных глубокого старческого возраста, у больных с ИБС или пороками сердца на время до кардиохирургического вмешательства или при многолетнем существовании хронической тахисистолии. Если нормосистолия не достигается или достигается приемом высоких доз препаратов, необходимо еще раз рассмотреть вопрос об ЭДС с последующей антиаритмической терапией.

И лишь при отрицательном решении показано проведение РЧА АВ-соединения. Эта процедура является паллиативной, то есть приводит лишь к достижению искусственно нормосистолии, сохраняя ФП на предсердиях. Требуется лишь примерно 7% больным. В то же время, эта операция приводит к регрессу ХСН, но взамен «оставляет» пациенту новые жалобы и зависимость от электрокардиостимулятора.

Итак, 70% взрослых пациентов с АКМП нуждаются в том или ином хирургическом лечении. Причем у 48% больных (3% +45% после аблации) имеется шанс излечиться от аритмии, 45% больных (15% + 10% + 20%) будет принимать антиаритмические препараты, 27% больных (20% + 7%) будут принимать антикоагулянты.

Лечение АКМП у детей имеет существенные отличия от взрослых пациентов, что обусловлено следующим:

1. Подавляющее большинство АКМП у детей – это последствия т.н. идиопатических аритмий, т.е. «аритмий здорового сердца».

2. Все три причины АКМП (трепетание предсердий, синдром WPW, автоматическая СВТ) – полностью устраняются катетерной аблацией. Это и определяет тактику лечения — всем детям с АКМП абсолютно показана катетерная аблация субстрата аритмии, которая приведет к ее устранению, регрессу ХСН и возвращению в общество здоровых и полноценных людей.

Дальше – речь пойдет о принципах терапии хронических СВТ у детей, поскольку лучшее лечение АКМП у детей – это ее профилактика. Хроническая СВТ может давать два осложнения, которые обязательно необходимо учитывать:

1) риск аритмогенной кардиомиопатии, скорость развития которой определяется ЧСС.

2) риск трансформации хронической СВТ в хроническую фибрилляцию предсердий.

Устраняя при помощи катетерной аблации СВТ, мы таким образом предотвращаем оба осложнения. Остается лишь единственный вопрос: когда делать аблацию и как вести этих детей до операции? Но этот вопрос и является самым важным, над которым бьются все специалисты по детской аритмологии. Именно ему мы и посвятим дальнейшее обсуждение.

Дело в том, что катетерная аблация у маленьких детей сопряжена с рядом трудностей:

1) отсутствие необходимого расходного материала для таких маленьких пациентов. Т.е. развитие техники для аритмологии существенно отстает от клинических возможностей. В частности самые тонкие диагностические и аблационные электроды имеют толщину 5 Фр.

2) малые размеры сердца и сосудов, что создает трудности для катетерных манипуляций и может приводить к осложнениям: перфорации стенок сердца и коронарного синуса, гемоперикард и тампонада; механическая фибрилляция желудочков.

3) размер радиочастотного повреждения при аблации является существенным относительно такого маленького сердца.

4) соединительнотканный рубец, формирующийся впоследствии на месте радиочастотного повреждения затрудняет рост миокарда в этой области и ведет к деформации камеры сердца, что в дальнейшем потенцирует появление других аритмий. Главным образом – предсердной экстрасистолии.

5) отсутствие четких знаний о нормальной электрофизиологии у детей раннего возраста.

Немаловажный аспект – проверка эффективности операции. У взрослого эффект аблации оценивается в послеоперационном периоде путем чреспищеводного ЭФИ. У ребенка ЧП-ЭФИ можно провести лишь в возрасте старше 8 лет, а у младших детей приходится проводить еще одну операцию – диагностическую — контрольное внутрисердечное ЭФИ.

Эти причины способствуют тому, что катетерные аблации у маленьких детей имеют риск осложнений примерно в 2-3 раза больше, чем у взрослых, и риск рецидива аритмии вследствие неэффективности воздействия в 3-4 раза больше, чем у взрослых. Причем чем младше ребенок, тем выше риск осложнений и неэффективности операции. В идеале каждому хирургу хотелось бы оперировать уже подростка, в возрасте старше 15 лет операция проходит также как и у взрослого. Но длительный аритмический стаж, нежелательная многолетняя медикаментозная терапия требуют установки более ранних сроков. Наш опыт позволяет определить минимальный возраст ребенка, когда риск осложнений и эффективность операции полностью соответствует взрослым: синдром WPW – 5 лет, АВ-узловая тахикардия – 7 лет, предсердная и желудочковая эктопия – 7 лет, трепетание предсердий – 9-10 лет. Различие в рекомендуемом для аблации возрасте обусловлено объемом вмешательства: точечное воздействие (при синдроме WPW), «кучное» воздействие (при аблации эктопического фокуса и АВУРТ), продолжительная линия из серии аппликаций – при трепетании предсердий. Конечно, эти сроки приемлемы для тех кардиоцентров, которые имеют достаточный опыт, то есть выполняют более 100 катетерных аблаций у детей в год.

Итак, если ребенок достиг рекомендуемого для аблации возраста, она должна быть проведена.

Если ребенок еще не достиг рекомендуемого для аблации возраста встает вопрос о медикаментозной терапии, цель которой – профилактика осложнений. Трансформация в фибрилляцию предсердий у детей возникает очень поздно: не ранее чем через 8-10 лет от начала хронической СВТ. Поэтому единственная задача медикаментозной терапии – профилактика развития АКМП. Для этого нам необходимо точно знать: когда появится АКМП у данного пациента при спонтанном течении его аритмии. Ниже я представляю формулы, позволяющие ориентировочно рассчитать время, в течение которого может развиться АКМП. Поскольку и при автоматической СВТ, и при «медленном» пучке Кента интервал PR меньше интервала RP’, то скорость развития АКМП определяется исключительно средней ЧСС в течение суток (кто это забыл, отправляю в главу о факторах, определяющих скорость развития АКМП).

Ниже мы рассмотрим алгоритм, позволяющий прогнозировать развитие АКМП.

1. необходимо записать ХМ-ЭКГ «на чистом фоне» и вычислить среднесуточную ЧСС.
2. выразить среднесуточную ЧСС в % от среднедневной возрастной ЧСС (популяционная норма), которая принимается за 100%
3. на диаграмме по кривой соответствующего возраста находим вычисленное % значение и откладываем перпендикуляр на ось времени. Т.о. находим расчетное ожидаемое время до возникновения аритмогенной дилатации желудочков.
4. прибавляем к настоящему возрасту ребенка время до наступления АКМП и получаем возраст ожидаемого возникновения АКМП.

Среднедневная ЧСС

Вы можете видеть следующие тенденции:

• скорость формирования АКМП замедляется от периода новорожденности до 6-7 лет и затем вновь возрастает. Таки образом в группе риска по быстрому развитию АКМП находятся дети с манифестацией хронической СВТ в возрасте до 1 года и старше 10 лет. Например, при возникновении хронической тахикардии со средней ЧСС – 140% у ребенка 1 года время трансформации в АКМП составит +1,7 лет; у ребенка 4 лет + 2,3 года; у ребенка 7 лет +4 года; в 12 лет + 5,3 года.

• при возникновении частой СВТ (160% и выше) АКМП формируется у большинства в течение 1-1,5 лет.

ВНИМАНИЕ!!!

Еще раз подчеркиваю, что цель терапии – не устранение аритмии, а лишь косметическое смягчение ее агрессивности (снижение ЧСС), которое отодвинет срок формирования АКМП.

Препаратами выбора являются антиаритмики, действующие на АВ-узел, а значит усиливающие фильтрацию предсердных сокращений.

1 ступень: бета-блокаторы или верапамил.

2 ступень: дигоксин.

Препараты первой ступени имеют наименьшее количество побочных эффектов. Но у маленьких детей первых лет жизни большим минусом является риск гипотонии, который может быть более существенным, чем у взрослых в силу еще незрелых механизмов регуляции АД, и что приводит к последующей отмене этих препаратов у 15% (по нашим данным). Выбор: бета-блокаторы или верапамил не принципиален и зависит от пристрастия и опыта врача. Преимущества бета-блокаторов в возможности двухкратного назначения (а не 3-4-кратного при верапамиле), что делает лечение более удобным. В то же время верапамил прекрасно подавляет фокусы предсердного автоматизма, что может принести дополнительную пользу при автоматической СВТ. В любом случае, если не получено эффекта от одного из этих препаратов, необходимо назначить другой.

Если не помогают представители обоих классов, то вопрос о переводе на дигоксин требует тщательного взвешивания. Этот препарат сильнее угнетает АВ-проведение, чем предыдущие, но он и несравнимо токсичнее. Помимо этого, у детей подросткового возраста при большом стаже хронической СВТ, он может трансформировать ее в фибрилляцию предсердий. Итак, при необходимости длительного многолетнего приема дигоксина, необходимо связаться с хирургом-аритмологом и выяснить: не следует ли в интересах ребенка (перед началом «токсичной антиаритмической терапии») провести катетерную аблацию «досрочно» (раньше запланированного возраста).

Также необходимо решать вопрос о сокращении «срока ожидания операции» в следующих случаях:

• Недостаточная эффективность указанных выше препаратов

• Возникновение побочных эффектов при антиаритмической терапии

• Необходимость приема препаратов в дозе выше средней

Если антиаритмическая терапия неэффективна при наличии СВТ с высокой частотой (более 160% от среднесуточной), необходима катетерная аблация независимо от возраста ребенка (даже у детей раннего возраста).

Несколько важных моментов:

• Никогда не назначайте комбинации антиаритмических препаратов

• Никогда не назначайте в таких ситуациях кордарон – он крайне слабо воздействует на АВ-узел и будет оказывать лишь мощное внесердечное токсическое действие.

• Перед любым «усилением» терапии посоветуйтесь с хирургом-аритмологом о необходимости более ранней операции.

Итак, единственным методом лечения хронических СВТ у детей является катетерная аблация. Она проводится без лишних раздумий, если уже имеются признаки АКМП; и планово в наиболее безопасном для операции возрасте – если признаков АКМП еще нет. Вопрос о медикаментозной антиаритмической терапии до операции решается на основании ЧСС тахикардии. Таким образом, период ожидания операции – это период взвешивания риска и балансировки между риском операции и неблагоприятными эффектами медикаментозной антиаритмической терапии. Чем в более раннем сроке проводится аблация, тем выше риск осложнений. Чем дольше продолжается антиаритмическая терапия, тем выше риск необратимых побочных эффектов и осложнений. Поэтому, при нарушении обычной схемы лечения, когда приходится увеличивать дозу препаратов, комбинировать с другими, при развитии побочных эффектов, чаша весов начинает склоняться в пользу хирургии, и срок ожиания операции должен уменьшаться.

Алеся 25.02.2016

Спасибо, Вам доктор, за очень быстрый ответ, я конечно прислушаюсь к нему! Только вы ни слова не сказали о моих обследованиях, я их высылала (от 06.07.2015), дневника я не вела, мне не сказали, но я и так скажу, весь день обследования(холтер) очень нервничала и за ночь поспала только часа три. УЗИ, к сожалению нет на руках, там было в заключении ДХЛЖ. Спасибо.

Здравствуйте доктор, после ваших ответов жизнь наладилась, страхи практически ушли, вообщем веду нормальный образ жизни. Но вот возникла ситуация, вынудившая опять вас побеспокоить: мне предстоит плановая операция по удалению желчного (ЖКБ), прошла обследования из всего меня насторожил низкий гемоглобин 97 — врач назначила уколы Ферумлек, уколы В12 и табл. фоливой кислоты. А вот кардиограма меня опять смутила, я ее прилогаю… Вот это пояснение что такое признаки перегрузки правого предсердия(ППП) опасно ли это??? И с такой кардиограммой возможна ли проведение лапороскопии под общим наркозом? Спасибо вам огромное.

Возможные патологические изменения

Бывает так, что при синусовом ритме развивается аритмия. Она также называется синусовой. При этом импульсы так же, как и в нормальном состоянии, исходят из синусового узла. Однако ритм теперь нерегулярный, то есть характерны разные по продолжительности промежутки между ударами сердца. Иногда это может быть вызвано нарушениями в дыхательной системе. При такой ситуации происходит снижение частоты сердечных сокращений на выдохе. Для детей и подростков синусовая аритмия считается вариантом нормы. Но при этом все равно эта ситуация требует наблюдения у кардиолога. Дело в том, что при отсутствии лечения или корректирования образа жизни могут возникать более серьезные нарушения синусового ритма. Так происходит, например, после ревматической лихорадки, на фоне различных инфекционных заболеваний. Такая картина характерна и для порока сердца. Часто она наблюдается у людей с наследственными заболеваниями такого рода.

Еще одно нарушение — брадикардия. Ритм по-прежнему синусовый, но при этом снижается частота сердечных сокращений (она становится меньше 50 ударов в минуту). Это бывает и у здоровых людей (например, во сне). Нарушение характерно и для профессиональных спортсменов. Но в некоторых случаях синусовая брадикардия говорит о слабости этого узла. Бывают случаи, когда эта патология выражена более ярко, и частота сердечных сокращений снижается до 40 ударов в минуту.

Такая ситуация с синусовым ритмом может быть вызвана такими причинами, как строгие монодиеты и голодание, некоторые заболевания эндокринной системы, курение, злоупотребление препаратами для нормализации сердечных деятелей, изменением внутричерепного давления. При частоте сокращений менее 40 ударов возможны потеря сознания и даже полная остановка сердца.

Барикардия может наблюдаться в любое время суток. Она опасна тем, что паузы ночью даже увеличиваются (с 3 до 5 секунд), это приводит к серьезным нарушения в снабжении тканей кислородом. В самых сложных случаях пациентам устанавливают сердечные электростимуляторы, которые могут заместить собой синусовый узел и буквально навязать сердцу нормальный ритм сокращений.

Что означает и каковы нормы

Синусовый ритм сердца на ЭКГ — что это значит и как его определить? В сердце есть клетки, которые создают импульс благодаря определенному количеству ударов в минуту. Они находятся в синусовом и в атриовентрикулярном узлах, также в волокнах Пуркинье, из которых состоит ткань сердечных желудочков.

Синусовый ритм на электрокардиограмме означает, что этот импульс генерируется именно синусовым узлом (норма – 50). Если цифры другие, значит импульс генерируется другим узлом, который выдает иное значение количества ударов.

В норме здоровый синусовый ритм сердца регулярный с различной ЧСС, зависящей от возраста.

Нормальные показатели в кардиограмме

На что обращают внимание при проведении электрокардиографии:

1. Зубец Р на электрокардиограмме обязательно предшествует комплексу QRS.
2. Расстояние PQ соответствует 0,12 секунд – 0,2 секунд.
3. Форма зубца Р постоянна в каждых отведениях.
4. У взрослого частота ритма соответствует 60 – 80.
5. Расстояние Р–Р аналогично расстоянию R–R.
6. Зубец Р в состоянии нормы должен быть положительным во втором стандартном отведении, отрицательным в отведении aVR. Во всех других отведениях (это — I, III, aVL, aVF) его форма может различаться в зависимости от направления его электрической оси. Обычно зубцы Р положительные и в I отведении и в aVF.
7. В отведениях V1 и в V2 зубец Р будет 2-хфазным, иногда может быть преимущественно положительным или же преимущественно отрицательным. В отведениях с V3 до V6 зубец преимущественно положительный, хотя могут быть исключения, зависящие от его электрической оси.
8. За каждым зубцом Р в норме обязательно должны прослеживаться комплекс QRS, зубец Т. Интервал PQ у взрослых имеет значение 0,12 секунд – 0,2 секунд.

Синусовый ритм вместе с вертикальным положением электрической оси сердца (ЭОС) показывает, что эти параметры находятся в пределах нормы. Вертикальная ось показывает проекцию положения органа в грудной клетке. Также положение органа может быть в полувертикальной, горизонтальной, полугоризонтальной плоскостях.

Когда ЭКГ регистрирует синусовый ритм, значит, что с сердцем у пациента проблем пока не возникает. Очень важно при прохождении обследования не волноваться и не нервничать, чтобы не получить недостоверные данные.

Не стоит делать обследование сразу после физических нагрузок или после того, как больной поднялся на третий-пятый этаж пешком. Также следует предупредить пациента, что не стоит курить за полчаса до обследования, чтобы не получить недостоверные результаты.

Нарушения и критерии их определения

Если в описании присутствует фраза: нарушения синусового ритма, значит, зарегистрирована блокада или аритмия. Аритмией является любой сбой в последовательности ритма и его частоте.

Блокады могут вызываться, если нарушается передача возбуждения из нервных центров к сердечной мышце. Например, ускорение ритма показывает, что при стандартной последовательности сокращений, ритмы сердца ускорены.

Если в заключении фигурирует фраза о нестабильном ритме, эначит это проявление маленькой частоты сердечных ударов или наличие синусовой брадикардии. Брадикардия пагубно влияет на состояние человека, так как органы не получают требуемого дл нормальной деятельности количества кислорода.

Если фиксируется ускоренный синусовый ритм, значит, скорее всего, это проявление тахикардии. Такой диагноз ставится при превышении количества ударов сердечного ритма в 110 ударов.

Расшифровка результатов и постановка диагноза

Для того, чтобы поставить диагноз аритмии следует провести сравнение полученных показателей с показателями нормы. ЧСС в течение 1 минуты не должна быть больше 90. Чтобы определить этот показатель, нужно 60 (секунды) разделить на продолжительность R-R промежутка (также в секундах) или умножить количество комплексов QRS за 3 сек (участок длиной равной 15 см ленты) на 20.

Таким образом можно диагностировать следующие отклонения:

1. Брадикардия – ЧСС/мин меньше 60, иногда фиксируется увеличение P-P интервала до 0,21 секунды.
2. Тахикардия – ЧСС увеличивается до 90, хотя прочие признаки ритма остаются в норме. Часто может наблюдаться косонисходящая депрессия PQ сегмента, а ST сегмента — восходящая. На взгляд это может быть похожим на якорь. Если ЧСС повышается выше 150 ударов в минуту, возникают блокады 2-ой ст.
3. Аритмия – это нерегулярный и нестабильный синусовый ритм сердца, когда интервалы R-R различаются сильнее, чем на 0,15 секунды, что связано с изменениями количества ударов на вдох и выдох. Часто встречается у детей.
4. Ригидный ритм – излишняя регулярность сокращений. R-R различается меньше, чем на 0,05 сек. Это может происходить из-за дефекта синусового узла или нарушения его нейровегетативной регуляции.

Причины отклонений

Наиболее распространенными причинами нарушений ритма можно считать:

• чрезмерное злоупотребление алкоголем;
• любые пороки сердца;
• курение;
• длительное употребление гликозидов и антиаритмических средств;
• выпячивание митрального клапана;
• патологии функциональности щитовидной железы, в том числе и тиреотокскоз;
• сердечная недостаточность;
• заболевания миокарда;
• инфекционные поражения клапанов и прочих частей сердца — заболевание инфекционный эндокардит (симптомы у него довольно специфичны);
• перегрузки: эмоциональные, психологические и физические.

Дополнительные исследования

Если врач при осмотре результатов видит, что длина участка между зубцами Р, а также их высота неравнозначны – значит, синусовый ритм слаб.

Для определения причины, больному могут порекомендовать пройти дополнительное диагностирование: может быть выявлена патология самого узла или же проблемы узловой вегетативной системы.

Тогда назначается холтеровский мониторинг или производится медикаментозная проба, что позволяет выяснить существует ли патология самого узла или нарушилась регуляция вегетативной системы узла.

Больше подробностей о синдроме слабости этого узла смотрите на видео-конференции:

Если выясняется, что аритмия стала следствием нарушений в самом узле, то назначаются коррекционные измерения вегетативного статуса. Если по другим причинам, то применяются и другие методы, к примеру, имплантацию стимулятора.

Холтеровский мониторинг — это обычная электрокардиограмма, которая проводится в течение суток. Благодаря продолжительности этого обследования, специалисты могут изучить состояние сердца при разных степенях нагрузки. При проведении обычного ЭКГ пациент лежит на кушетке, а при проведении холтеровского мониторинга можно изучить состояние организма и в период физических нагрузок.

Тактика лечения

Синусовая аритмия специального лечения не требует. Неправильный ритм еще не значит, что есть какое-то из перечисленных заболеваний. Нарушение сердечного ритма – распространенный синдром, характерный для любого возраста.

Избежать проблем с сердцем во многом может помочь правильный рацион, режим дня, отсутствие стрессов. Нелишним будет прием витаминов для поддержания работы сердца и улучшения эластичности сосудов. В аптеках можно найти большое количество комплексных витаминов, содержащих все необходимые компоненты и специализированные витамины для поддержания работы сердечной мышцы.

Кроме них, можно обогатить свой рацион такими пищевыми продуктами, как апельсины, изюм, черника, свекла, лук, капуста, шпинат. В них содержится много антиоксидантов, которые регулируют число свободных радикалов, излишнее количество которых может стать причиной инфарктов миокарда.

Для бесперебойной работы сердца организму необходим витамин Д, который содержится в петрушке, куриных яйцах, лососе, молоке.

Если правильно составить рацион, придерживаться режима дня можно добиться долгой и бесперебойной работы сердечной мышцы и не беспокоиться за неё до глубокой старости.

Напоследок предлагаем вам посмотреть видео с вопросами и ответами о нарушениях ритма сердца: